| プリントアウトして０９４２−３６−６５２５まで送信お願いします。 |
| ◆希望される商品の個数を記入してください。 （ご希望のタイプに○印をつけてください。） | |||
| ◎ 消費税、送料、代引き手数料は、０円です。 | |||
| 商品名 | 個数 | ○印 | |
| ヤマブシタケ | １個 | １８，０００円 | |
| ヤマブシタケ | ３個セット | ４５，０００円 | |
| ヤマブシタケ | ６個セット | ８０，０００円 | |
| ◆お支払い方法をお選びください。（番号に○印をつけてください。） | ||
| １ | 代引き | ●代引き手数料は当社負担ですのでお得です |
| ２ | 郵便振込み | 口座 ０１７６０−７−１３４０７０ |
| 名義 サプリドリーム | ||
| ●前払いとなりますのでご注意ください | ||
| ３ | 銀行振り込み | 福岡銀行 久留米営業部 |
| 普通２５７３５６４ 名義 サプリドリーム | ||
| ● 前払いとなりますのでご注意ください | ||
| ふりがな | 電話番号 | ||
| お名前 | − − | ||
| ふりがな | |||
| ご住所 | 郵便番号 ー | ||
| ご希望の配達日や時間帯がございましたら、記入ください | ご意見・感想もどうぞ。 | ||